케어매니지먼트 적용 사례연구

 

(케어매니지먼트 적용 사례연구)

- 여성장애인 가정폭력에 따른 SBS 긴급출동 SOS 24시의 사례를 중심으로-

Ⅰ. 글머리

  한국사회는 아직도 가정 내 폭력은 가족 스스로가 해결해야 할 사적인 문제로 혹은 여성들이 좀더 인내하고 생활하면 일어나지 않을 일로 생각되고 있어 현실이 왜곡되고 있다는 점에 대해 깊은 우려를 표하지 않을 수가 없다. 모든 폭력의 시작은 가정이라고 할 수 있다. 가정에서 보고 배우고 학습되고 습관된 폭력행위는 학교, 군대, 사회, 또 가정에서 재생산되고 있으므로 가정폭력 사건의 적극적인 대처 및 예방이 필요하다. 그러나 이러한 가정폭력 생활을 벗어나려고 해도 피해 여성들은 어디로 피신해야 하는지 상담, 의료, 법률의 도움을 어떻게 받아야 하는지에 대한 정보가 마련되어 있지 못한 것이 우리의 현실이다.

  가정폭력은 사회복지, 의료 그리고 법이라는 여러 전문분야가 관련된 복잡한 문제로서 1998년 7월 1일 가정폭력 방지법이 시행되었음에도 불구하고 법 집행 후 각종 자료에 의하면 낮은 인식수준, 경찰의 부적절한 수사태도, 응급조치적 의무이행적인 병원과 검찰의 낮은 임시조치 청구율, 법원의 소극적 태도, 부족한 가정폭력 관련 인프라가 지적되고 있어 성과보다는 문제점이 더 많이 지적되고 있다.

  본 연구에서는 “여성장애인 가정폭력에 따른 SBS 긴급출동 SOS24시”의 사례를 중심으로 여성장애인의 가정폭력에 대하여 케어매니지먼트하고, 이번사례를 본인이 케어매니져의 입장에서 접근하여 케어 계획을 세우고 실행, 점검, 평가하는 과정을 통하여 케어매니지먼트의 적용의 긍정적인 측면과 적용의 한계 및 제언 등을 하고자 한다.

Ⅱ. 케어매니지먼트 적용사례

◎ 클라이언트명 : 이정혜

◎ 성 별 : 여

◎ 나 이 : 만34세

1. 단계1 : 인테이크

 

의뢰경위

마을주민이 이정혜씨 시어머니 서영숙(가해자,64세)으로부터 수시로 심한 폭행을 당하고 있다고 SBS 긴급출동 SOS24팀에 신고하여 SOS24팀이 20여일간 촬영하여 가덕면 사회복지담당을 방문하여 사실을 확인한 사항임. 본인이 사건을 인테크하고 케어 매니지먼트 7단계를 적용하여 고찰한다.

2. 단계2 : 사정수준의 결정

적격심사 및 초기 면접

클라이언트 이정혜는 정신지체2급ㆍ간질4급 장애인으로 신체기능에 장애를 갖고 있으며 이정혜의 남편 지현일(40세)는 뇌병변2급 장애인이며 유일한 정상인인 시어머니 서영숙(64세)은 수시로 정신지체인 며느리 이정혜를 상습적으로 폭행함. 지현일 세대는 2006. 3. 13일부로 국민기초수급자로 신규책정된 가구임. 

피해자 이정혜는 일상생활 유지 및 본인의 신체 관리에 어려움 있어 도우미파견이 시급히 요청되는 상황이였음.

3. 단계3 : 욕구사정

  1) 욕구영역별 사정

<표1> 이정혜 클라이언트 욕구 사정

항  목	사   정  내  용
경 제 상 황	∙ 클라이언트는 정신지체2급ㆍ간질4급 장애인으로 세대주 지현일 역시 뇌병변2급 장애인으로 국민기초수급자로 책정되어 전체소득이 월40만원 정도로, 월 생활비로 4식구가 생활하기엔 부족한 실정임.
주 거 상 태	∙ 단독주택 허름한 옛집으로 난방시설이 되어있지 않고 구들로 되어 있음 ∙ 집의 구조는 방 1개, 화장실, 부엌 겸 거실로 구성되어 있음. ∙ 집은 좁고 환기가 잘 되지 않고 채광이 잘 되지 않아 장애인 부부가 생활하기에는 매우 불편하고 정신지체에 부정적 영향을 미치고 있음.
건 강 상 태	∙ 간질, 등굽음, 관절염, 시어머니의 구타로 인한 신체의 타박상이 많음. ∙ 구타로 인한 왼쪽 손과 다리가 불편하고, 경직, 구음장애, 연하장애 등의 증세가 있음.
일 상 생 활 기 능 수 준	∙ 집과 마을까지 보행이 가능하나 사회생활 부적응으로 정상적인 생활이 어려움. ∙ 식사, 용변 등은 클라이언트 스스로 가능함. ∙ 목욕, 물건사기, 착의, 약복용 등은 도움을 받으면 수행 가능함. ․ 진전증과 근육강직으로 움직임에 어려움이 있음. ․ 치아상태 불량과 각종질환 등의 후유증으로 언어장애(발음 어둔, 말의속도 저하등)및 행동장애가 있다.
정 신 지 체	∙ 기억 장애, 사고장애가 있으며 주3회 이상 간질 발장증세를 보임 ∙ 우울증과 무표정 등의 증세 보이며 혼자 있는 것을 무서워하고 불안해하며 수면장애로 새벽에 잠을 깨는 경우 있음.
생 활 사	․ 어릴 적부터 정신지체로 인한 질병이 많았음.  ․ 결혼 후 남편의 장애와 경제적인 무능력으로 Ct가 허드렛일을 하였으며, 출산 후 영양관리를 제대로 하지 못하여 몸이 매우 허약한 상태임  ․ 아들(10세)에 대한 애착이 많으며 아들의 장애로 인하여 더욱 어려운 점이 많음.  ․ 정신지체와 간질 질환을 가지고 있으나, 모든 일을 시어머니의 구박 및 구타 속에도 순종 하고 있음.
생 활 습 관	∙ 하루 종일 시어머니의 구박과 구타에 시달려 정신적 불안정한 상태임 ․ 혼자 있는 시간에 집안 소일거리와 TV 시청이 전부임 ․ 심리적으로 매우 불안정하여 모든 일을 적극적으로 할 수 없음 ∙ 아들의 뒷바라지 및 care를 제대로 할 수 없음
자   원	∙ Ct는 뇌병변2급인 남편과 저능아인 아들(10세)와 상습구타를 일삼는 시어머니(64세)와 거주 ․ 국민기초수급자로 책정되어 전체소득이 월40만원 정도로 4가구가 생활하고 있음 ․ 시어머니의 구타로 인하여 심함 스트레스를 갖고 있음.

  2) 이정혜의 연계자원 체계도

    (1) 가계도   (□남자  ○여자)

    <그림1> 이정혜 클라이언트 가계도

  

    (2) 체계도

   <그림2> 이정혜 클라이언트 체계도

  

  4. 단계4 : 케어 계획(전문가를 구성하고 케어계획 수립)

케어 매니저인 본인이 주축이 되어 다음과 같이 각계의 전문가를 선정하여 구호계획을 수립한다.

  1) 충북정신지체애호협회장

    정신지체애호협회의 자문을 구하여 클라이언트를 초기면접하여 대상자의 기본정보를 파악한다.

  2) 장애인, 아동학대 방지위원

   장애인 학대 방지위원의 실사 방문으로 전반적인 실태를 파악하고 문제점이 있는 것을  확인한다.

  3) 지역주민대표(가덕면 상야리장)

   클라이언트와 가장 가까운 상야리장의 설명을 듣고 일차적 문제점이 무엇인지 확인한다.

  4) 변호사(유재풍 변호사 : 사회복지신문 편집장)

   전문변호사의 조력을 받아서 구타를 일삼는 시어머니를 고발조치하고 상응한 대응을 취한다.

  5) 관계공무원(가덕면사무소 사회복지사)

   클라이언트가 소속된 면의 사회복지사가 상황을 상부와 관련단체에 보고하여 관계기관에 각종 도움을 청하고 도움을 위한 위탁을 받는다.

  6) 북부종합복지관장(김영석관장)

   클라이언트의 행동치료 및 발달장애 등을 감소시킬 수 있는 care를 전담하여 클라이언트에게 각종서비스를 실시한다.

  7) 사회복지관련전문가(청주대학교 남기민교수)

   사회복지 전문가인 교수로 하여금 문제해결 방법을 자문하고 케어과정을 조언 받으며 케어메니저의 역할등을 지도 받는다.

 8) 의료인(효성병원 신경정신과, 외과전문의)

   클라이언트의 정신적 육체적 심리적 상태를 진단하고 약물치료 및 심리적 치료를 담당한다

  9) 기타 전문상담사, 가사도우미, 심리치료사, 자원봉사자, 목사 등

   기타 클라이언트의 작업치료 및 언어치료, 각종 인지 프로그램의 진행 등을 위한 상담사, 치료사 및 목욕 및 가사를 도울 수 있는 자원봉사자를 확보한다.

<표2> 이정혜 클라이언트 케어 계획

구 분	목    표	세 무 목 표	수   행   방   법
			목표 수행 내용	회수	자원	비용		협의
						유	무
상담원 및 가사도우미 파견			월-금 09:00～18:00 토-일 09:00～13:00	주6회	상담원 가사도우미	√		○
신체 적	다양한 신체 활동원조로 정신지체로 인한 신체기능 악화를 예방한다.	마사지 및 걷기 운동	∙사지 마사지 ∙다리운동 올리기 ∙100보 도보 ∙발 마사자지	주7회	도우미		√	○
		건강검진	∙정기적 건강 상태 검진	주1회	건강상담원		√	○
		특수목욕	∙특수목욕서비스 제공	주1회	도우미		√	○
정신지체	약물조정과 다양한 인지활동을 통해 정신지체증세를 완화한다.	약물조정	∙약물조정에 따른 증세   기록 ∙월2-3회 의료진과 협의	월2-3회	효성병원 신경정신과		√	○
		인지기능  프로그램	∙색칠공부  ∙한글공부  ∙호두던지기 ∙퍼즐맞추기	주6회	심리치료사		√	○
		정신지체	∙전문상담원의 치료   가정환경변화	수시	상담사		√	○
정서 적	외부교류 및 종교활동을 통해 장애증세 완화를 도모한다.	외부 산책	∙콜택시 이용을 통한   외부 산책   (병원 의뢰 장애 판정)	주1회	장애인 콜택시	√		○
		친구만들기	∙인근 공원 산책시 동료   어르신 친구 만들어 드리기	주2-3회	도우미		√	○
		미사참례	∙ 교회활동	주1회	교회		√	○
		복지관 방문	∙정기적 복지관 방문으로   복지관 직원 및 어르신과   관계형성	주1회	도우미		√	○
		야외나들이	․본 서비스 가족, 도우미, 봉   사자들과 함께 하는 야외나   들이	년1회	사회복지사		√	○
경제적	경제적 어려움을 경감시키고자 케어비용 지원과 수급자 관련 정보를 제공․의뢰 한다.	케어비용 지원	∙케어비용을 관련단체와 협   의 지원한다  (5개월 한시적 지원)	주3회  (5개월)	케어 매니저		√	○
		수급자 선정을 위한 정보제공 및 의뢰	∙수급자 관련 정보 제공 및   동사무소 의뢰	수시	케어 매니저		√	○

5. 단계5 : 케어 계획의 실행 :

  1) 활동시간 : 월 ~ 토요일 (오전 9시 ~ 오후 6시) *토요일은 1시까지

  2) Helper(도우미, 자원봉사자) 주간 시간표

<표3> 이정혜 클라이언트 케어 일정

요일	시  간	내  용	도  구	비고
월	9:00～9:30	세수 하기	물, 비누, 세면대
	9:30～10:00	공 던지기	공
	10:00～10:30	간식	과일류
	10:30～11:30	한글공부	연필, 노트
	11:30～12:30	호두 던지기	호두
	12:30～1:30	점심식사
	1:30～4:00	야외	간식
	4:00～5:00	기도	무주. 찬송가, 성경책
	5:00～5:30	간식	떡
	5:30～6:00	저녁 상차림
화	9:00～9:30	세수 하기	물, 비누, 세면대
	9:30～10:00	강냉이 눈 따서 먹기	강냉이
	10:00～10:30	호두 던지기	호두
	10:30～11:00	간식	과일류
	11:00～12:30	색칠 공부	색연필, 스케 치북
	12:30～2:00	점심식사
	2:00～2:30	침구 손질	비누, 이불
	2:30～4:00	낮잠	이불
	4:00～5:00	팔 다리 근육 강화 운동
	5:00～5:30	휴식
	5:30～6:00	저녁 상차림 준비
수	9:00～9:30	외출준비	옷, 가방, 신발
	9:30～10:00	집→교회으로 이동	택시	장애인콜택시
	10:00～10:30	교회 목회참여		마장동성당
	10:30～11:00	교회→복지관 이동	도보
	11:00～11:30	식권 구입, 건강검진(혈압체크)	혈압 체크기	복지관  건강상담실
	11:30～12:00	그룹활동 관람		복지관  사회교육
	12:00～1:00	점심식사	무료 식권	복지관 경로식당
	1:00～2:00	물리 치료	전기 치료기, 찜 팩	복지관  물리치료실
	2:00～3:30	특수 목욕	특수 목욕기기	특수목욕서비스
	3:30～4:00	간식	빵, 요구르트, 과일
	4:00～4:30	복지관→집으로 이동	택시
	4:30～5:00	옷 갈아입기	옷
	5:00～5:30	휴식
	5:30～6:00	저녁 상차림

요일	시  간	내  용	도  구	비고
목	9:00～9:30	팔, 다리 운동
	9:30～10:00	다리 골반 근육 강화 운동
	10:00～10:30	신체 운동
	10:30～11:00	휴식
	11:00～12:30	그림 그리기	크레 파스, 스케치북, 연필
	12:30～1:30	점심식사
	1:30～2:30	옷 세탁	비누, 물
	2:30～3:00	호두 던지기	호두
	3:00～4:00	기도	찬송가, 성경책
	4:00～5:30	강냉이 눈따고 먹기	강냉이
	5:30～6:00	저녁 상차림
금	9:00～9:30	인사 나누기
	9:30～10:00	신체 맛사지
	10:00～11:00	한글 공부	연필, 노트
	11:00～12:00	호두던지기	호두
	12:00～12:30	점심식사 준비
	12:30～1:30	점심식사
	1:30～2:30	옷 손질	다리미
	2:30～3:30	낮잠
	3:30～4:30	기도	찬송가, 성경책
	4:30～5:30	간식	선식, 과일
	5:30～6:00	저녁 상차림
토	9:00～9:30	인사 나누기
	9:30～10:00	어깨 주무르기
	10:00～10:30	팔 다리 근육 강화 운동
	10:30～11:00	휴식
	11:00～11:30	퍼즐 맞추기	퍼즐
	11:30～12:00	간식
	12:00～1:00	기도	성경책, 찬송가
	1:00～1:30	점심식사

Note : 월 1회 정기적 효성병원 신경외과 진료 동행

       년 1회 야외나들이 참석

6. 단계6 :  모니터링

 1) 점검

   (1) 2006. 9 사례모임(점검)

   <표4> 이정혜클라이언트 케어 점검표

구 분	내    용
클라이언트 특이사항	- 최근 손의 떨림 증세와 간질 증세가 심해짐으로써 시어머니를 비롯한 가족과의 갈등이 더욱 야기됨  - 간질 발작회수가 빈번함 - 효성병원 신경정신과 진료와 이후 전화를 통한 상담으로 약물을 조정하여 ct의 손떨림과 간질발작 증세에 효과적으로 대처 할 수 있었음.
담   당	- ct 상태 변화에 대해 항상 문제의식을 갖고 세심한 관찰과 구체적 기록을 통해 ct를 care하는 모범적인 사례라고 보여짐. - ct의 신체적, 정서적 측면에서 변화 양상이 어떻게 변화하는지에 대해 정리하여 기록화 하는 점은 매우 중요하며 노력해야 할 것임.   특히 나타나는 증세를 문제로 보는 것이 아니라 특성으로 바라보며 잔존 능력을 파악하려는 노력 또한 필요함.

    2) 평가

   (1) 2006. 10 사례모임(평가)

구 분	서비스 진행 전(최근3개월전)	서비스 진행 후
건  강 (질병, 타박상, 언어표현력, 청력, 간질 등)	-타박상(매우 심함). -언어표현 어려움. -청력저하, 간질심함.	-타박상 상태 좋아짐. -언어장애 다소 완화. -간질빈도 약화 및 청력 다소 좋아짐.
일상생활기능 (보행,식사,용변, 외출 등)	-외출을 거의 할 수 없을 정도로 폐쇄적이고 모진 구타로 인한 거동 불편 -식사 시 많이 흘림. -용변 후 옷매무새 정리 어려움.	-이웃 분들과 대화 가능. 동네 보행 가능. -식사는 잘하나 흘림(앞치마 사용). -용변 후 옷매무새 다소 나아짐.
정신지체질환 (인지,행동,정신,언어일상생활 수행 등)	-오랜 구타로 피해망상 보임. - 기억력 매우저하.	-환각, 환청 다소 완화. -피해망상 빈도 여전함. -단기 기억력 저하(질문요법 사용) 진전 있음.
가족관계	-배우자의 무능력 및 가정의 경제적 어려움을 겪고 있음. -시어머니의 구타로 상황 심각	- 시어머니와의 격리로 상황 호전. -care 시간 조절(1일 9시간→8시간).
주  거	-협소한 실내공간을 벗어나 동네 산책을 주로 함(1일 1회).	-아침 저녁으로 날씨가 추워짐에 따라 실내 활동 많아짐. -주방 바닥에 있는 물건을 치우고 운동함(아침 저녁).

7. 단계7 : 재평가

  1) 클라이언트(이정혜)

  <표5> 이정혜 클라이언트 재사정 요약

구 분	전	후
신 체 적	․시어머니의 오랜 구타로 인한 외상 및 정신지체 및 간질로 인한 신체기능 악화 ․ 식사를 원조해주는 이가 없어 결식이 잦아 영양상태  불량	․약물 복용을 통한 외상의 치료 및 간질 질환이 그 빈도 및 강도에 있어서 약화됨으로써 신체적, 정신적으로 안정감을 갖게 되었음. ․관계기관 및 관련단체의 구호로 인하여 식사가 제공되고 가사 도우미의 도움으로 영양상태 호전되었으며 체중 4Kg 증량 ․지속적인 신체운동으로 인해 신체기능 강화됨으로써 어느 정도의 정신지체가 완화되었음 ․정기적 건강검진과 특수목욕으로 신체 기능 유지에 도움이 됨
정 신 적	․환시,환청으로 불안감 고조 ․단기기억력감퇴	․환시,환청 증세가 떨림 증세와 마찬가지로 주기가 짧고 발생되는 시간도 길어지게 됨.  ․전화번호만 인지된 상태에서 현재 본인 이름 기록 및 한글 해독을 위한 노력 중
정 서 적	․바깥 출입이 거의 없고 낮에 혼자만 있어 우울증이 심하였음.	․외부활동(인근 산책, 복지관방문, 교회 예배등) 및 도우미의 도움으로 불안 증세 없어짐 ․표정이 밝아졌고 대화를 많이 하게 되었으며 타인과 접촉시 먼저 인사를 건내는 모습으로 변화   ․친정어머니와 함께 기거함으로서 정서적으로 매우 안정적임
경 제 적	․일반가정 정부보조로 4식구가 생활함으로서 장애인 3명의 케어비용을 충당하기에 어려움이 큼	․관련단체의 케어비용 지원으로 경제적 어려움 경감 ․국기초수급자 가정으로 선정, Ct는 지체2급 판정(월8만원 수당)되어 경제적 어려움을 경감할 수 있게 되었음.
기 타	․시골의 단층 낡은 집의 낡은 방으로 어둡고 작아 활동 공간 부족	․영구임대아파트로 이주하여, 문제되었던 환기, 채광 부분이 해결되고 인근 주변환경 (공원 등)의 이용이 수월해짐.

  2) 부양가족 아들 (지윤영)

  <표6> 지현일 클라이언트 재사정 요약

구 분	전	후
정서 신체 환경적	․아들이 약간 저능아로써 교육에 문제가 있었음.	․자 지윤영은 복지관의 특수프로그램에 등록하여 교육을 함으로서 정상적인 생활이 기대됨.

  3) 서비스 진행 후 체계도

  <그림3> 이정혜 클라이언트 서비스 진행 후 체계도

Ⅲ. 결론 및 제언(케어매니저의 느낀점 및 앞으로의 방향)

국내에 케이스매니지먼트가 1993년 처음 소개되면서부터 일부 현장에서는 이를 적용하기위해 많은 노력을 기울여왔지만 정책 및 전달체계의 문제 그리고 공급자 중심의 서비스 지원은 케어매니지먼트를 적용하기에는 많은 어려움이 있었다. 이런 어려움 속에서 지난 2003년부터 케어매니지먼트 적용을 위해 케어매니지먼트에 대한 이해가 확산 되었으며, 또한 기관의 특화사업인  각종도우미 파견사업을 통해 경험한 소비자 중심에 의한 서비스 선택과 관리의 중요성을 우선적으로 경험할 수 있었다. 

금번 제시한 사례는 본인이 “여성장애인 가정폭력에 따른 SBS 긴급출동 SOS 24시”의 사례를 중심으로 사회에서 방치되어야 했던 사례를 분석연구 하였다. 이 사례를 대상으로 통합적 접근을 위한 케어매니지먼트를 적용해보고 단계별적용 과정을 분석해 보았다. 이에 실천현장에서의 케어매니지먼트 적용을 통한 첫째, 긍정적인 측면과 둘째, 적용의 한계 그리고 셋째, 제언을 통해 정리하고자 한다.

1. 긍정적인 면

긍정적인 측면으로는 기관과 수요자와의 계약을 통해 서비스를 제공함에 있어 상호간의 역할과 책임에 최선을 다하는 계기가 되었으며, 특히 가족을 대상으로 하는 긴밀한 정보제공 및 상담 등을 통해 가정폭력에 대한 이해와 케어 기술의 향상으로 가족과의 연계에 의한 다각적인 케어를 제공할 수 있었으며, 클라이언트의 역할확대를 통해 일상생활 및 역할(잔존능력향상)을 확대 시킬 수 있었다.  또한 관내․ 외의 자원목록 확보를 통해 필요한 자원의 체계적인 파악에 의한 효과적인 활용이 가능했으며, 무엇보다도 케어매니저에 의한 일관성 있는 추진은 가족과 도우미(요양보호사)그리고 클라이언트에게 높은 신뢰감 및 전문성과 효과성을 확보할 수 있는 계기가 되었다.

2. 한계점

케어매니지먼트 적용에 있어서의 한계점으로는 도우미 파견사업에 있어서의 정보공개(홍보)에 어려움이 있었으며, 사정에 있어서 다양한 질병을 갖고 있는 클라이언트를 사회복지사(케어매니저)의 지식으로 사정하는데 따르는 한계(보통 1, 2회 방문에 의한 정보를 습득)와, 장기간 케어 제공에 있어 다양한 욕구변화에 의한 케어계획의 적절한 대응의 어려움을 경험할 수 있었다. 무엇보다 전적으로 케어인력(요양보호사)이 감당해야하는 현실에서 케어 기술의 중요성에 대한 인식 및 다양한 측면에서의 전문적인 교육 및 훈련이 필요하다는 것과 그 중요성을 알고 있었으면서도 한계를 극복하지 못함을 경험하였다.

  

3. 제언 및 앞으로의 방향    

제언으로는 향후 일본과 같이 개호보험제도의 실시로 실천현장에서는 무엇보다도 공급자 중심에서 제공했던 서비스를 소비자 중심으로, 복지계의 판도가 변화해야한다는 것을 인식하고 각 기관이 갖고 있는 서비스(자원)에 대한 목록화 그리고 좀더 질 높은 서비스를 확보하고 알릴 수 있는 과정이 요구된다. 전 국민을 대상으로 하는 서비스 시장의 변화를 예측하고 종사자(케어매니저(요양관리사), 케어인력(요양보호사) 등)직종별로 각자의 역할과 기술발전을 위해 철저한 교육과 훈련이 필요하다 하겠다.

끝으로  앞으로의 케어 매니져의 방향으로 항상 잊지 말아야 할 것은, 고객의 원하는 다양한 욕구를 충족하기 위해 다른 전문영역과의 연계로 통합적인 one-stop 서비스를  제공할 수 있는 체제구축이 요구되고 필요하며 나아가야 할 방향이라고 할 수 있겠다.